Hệ thống thông tin giám sát điện tử của Bảo hiểm Xã hội phát hiện bệnh nhân cắt tử cung rồi vẫn thanh toán “đi đẻ”, có người mổ 3 mắt…

Trả lời đại biểu Lưu Bình Nhưỡng về việc kiểm soát chi phí, phòng chống lạm dụng quỹ Bảo hiểm xã hội tại phiên giải trình do Uỷ ban về các vấn đề Xã hội tổ chức sáng 3/10, ông Phạm Lương Sơn, Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, cơ quan này đã áp dụng nhiều biện pháp nghiệp vụ, kể cả ứng dụng công nghệ thông tin.

“Bằng hệ thống thông tin giám sát điện tử chúng tôi phát hiện trường hợp bệnh nhân cắt tử cung rồi vẫn thanh toán đẻ, hay mổ 3 mắt cho một người”, ông Sơn nói. Tuy nhiên, khi cơ quan bảo hiểm yêu cầu giải trình thì bệnh viện nói rằng nhầm, chỉ có trường hợp “cắt tử cung vẫn đẻ” thừa nhận là chị cho em mượn thẻ bảo hiểm để thanh toán chi phí sinh.

“Bảo hiểm xã hội không biết xử lý như thế nào, chả lẽ chúng tôi đưa trường hợp này ra áp dụng theo quy định của luật Hình sự, bỏ tù cô em vì mượn thẻ bảo hiểm của chị đi đẻ?”, lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội nói.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Ảnh: CTV

Ông Sơn cho hay, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện mang lại nhiều hiệu quả tích cực. Tuy nhiên, mặt trái của nó là khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để tăng nguồn thu. Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết…

Quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở khám chữa bệnh thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Họ áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả… để khuyến khích người dân đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ.

Bên cạnh đó, có tình trạng người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế… làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

“Việc thu gom bệnh nhân, chia tách dịch vụ y tế, không chỉ ở khối tư nhân mà cả khối công lập, trong đó, lĩnh vực y dược cổ truyền, phục hồi chức năng là điển hình”, ông Sơn nói và cho biết, cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ có thẩm quyền từ chối thanh toán nếu thấy vô lý, nhưng từ chối mà bệnh viện không đồng ý thì cũng rất phức tạp.

Hơn nữa, hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật nhưng chỉ có 140 có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán; hơn 1.000 thuốc, hóa dược, sinh phẩm nhưng chỉ có 187 quy định điều kiện, tỷ lệ chi trả.

Trước thực trạng này, Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội đề nghị cơ quan chức năng tạo điều kiện giúp cơ quan này có thêm chế tài hợp lý, giải quyết các vụ việc cụ thể. Bộ Y tế cần quy định định mức kinh tế kỹ thuật vật tư y tế bắt buộc thực hiện, vật tư có thể tiết kiệm, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, tránh gây thất thoát, lãng phí quỹ bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng được đề nghị chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh, cung ứng dịch vụ y tế hợp lý và có trách nhiệm giải trình khi để xảy ra vượt mức kinh phí được giao. “Các bệnh viện cũng cần phối hợp chặt chẽ với cơ quan bảo hiểm y tế để gửi hồ sơ lên Cổng tiếp nhận, Cổng giám định Bảo hiểm y tế đúng thời gian và hồ sơ chính xác theo quy định”, ông Sơn nói.

Đinh Phương

Theo Vnexpress